국민건강보험 중증질환 산정특례제도

장기간 치료가 요구되는 중증질환은 그 특성상 진료비 부담이 큽니다. 이 경우에 중증질환으로 진료 시 건강보험 본인부담률을 경감시켜 주는 제도가 있는데 바로 국민건강보험 '중증질환 산정특례제도'입니다. 어떻게 신청해야 하는지, 질환별 어떤 혜택이 있는지 알아보겠습니다.

 

신청방법

산정특례제도는 건강약자의 필수 의료 지원 강화를 위해 암, 희귀 질환, 중증난치질환, 중증치매, 결핵 등 중증질환에 대해건강보험 본인부담을 경감해 주는 제도입니다. 이 제도는 해당 질환으로 진료를 받을 때만 혜택을 받을 수 있습니다.

 

신청방법을 알아 알아보겠습니다. 신청은 의료기관에 접수 대행을 요청하거나 공단에 직접 내방•팩스 송부•우편 발송 등의 방법으로 할 수 있습니다.

신청방법

1. 의료기관을 방문, 산정특례 질환으로 진단 확진을 받습니다.

2. 산정특례 등록신청서를 작성해서 제출합니다.

3. 등록결과를 e-mail이나 알림톡으로 통보 받습니다.

4. 진료를 받을 때 특례 적용이 됩니다.

 

산정특례 등록내역 확인하러 가기

질환별 혜택

일반적으로 법정건강보험 본인부담률은 입원 20%, 외래 진료 30~60%이지만 산정특례를 적용하면 질환별로 0~10%만 부담하면 됩니다.

구분	암	중증난치질환•희귀질환	중증치매	중증화상	심장질환	뇌혈관질환	중증외상	결핵	잠복결핵
본인 부담금	5%	10%	10%	5%	5%	5%	5%	0%	0%
적용 기간	5년	5년	5년	1년	최대 30일	최대 30일 (입원)	최대30일 (입원)	치료기간	1년

 

※ 복잡선청성 심기형질환자●심장이식술 : 최대 60일

※ 뇌혈관●심장질환●중증외상의 경우, 긴급성을 인정하여 등록절차 없이 고시에서 정한 상황이 발생할 경우 적용

 

 

적용시기 및 적용범위

1. 적용시기

 

① 진단확진 일로부터 30일 이내 신청할 경우, 확진일부터 적용.

② 진단확진일로부터 30일이 지난 후 시청할 경우, 신청일부터 적용.

 

2. 적용범위

 

① 산정특례 질환으로 진료받은 진료비

② 특례 대상 질환으로 합병증이 발생하고 진료한 경우, 이 합병증이 특례 대상 질환과 의학적으로 연관이 있다고 명확하게 인정된 경우

 

요양급여비용의 일부를 부담하는 항목에만 혜택이 적용됩니다. 다음의 경우에는 적용이 되지 않습니다.

적용 제외 경우

1. 비급여 진료비 및 선별급여

2. 2~3인실 입원료

3. 식대 등과 같이 본임 부담률을 별도로 정한 항목.

 

특히, 2024년 08.01일부터 시행된 중증난치질환 산정특례 등록기준 개선 사항이 있습니다. '중증아토피성피부염'에 대한 주요 내용을 정리해 보겠습니다.

 

중증 아토피성 피부염 영유아 대산 산정특례

 

참고로 성인●청소년●만 6세~11세 소아에 대한 변동사항은 없습니다.

변경 전	변경 후
• 만 11세 이하 • 1년 이상 증상 지속 • 등록기준을 충족한 만성 중증 아토피피부염 환아	• 만 5세 이하 영유아의 경우, 1년 이상 증상 지속 기준이 없어졌습니다.

 

이상으로 특정 중증질환의 진료를 받은 경우 부담되는 장기 치료비 부담을 덜어주기 위해 마련된 중증질환 산정특례제도의 신청방법, 질환별 혜택범위, 신청시기 등에 대해 알아봤습니다.