국민건강보험 본인부담 상한액 초과금 환급 신청

건강보험료 중 환급이 가능한 유형은 '본인부담 상한액 초과금'입니다. 개인이 부담해야 하는 의료비의 연간 총액이 상한액을 초과하는 경우 국민건강보험공단에서 환급해 주는 제도입니다. 혹시 모를 내 환급금을 확인하고, 신청하는 방법에 대해 알아보겠습니다.
 

 

본인부담상한제

소득 수준에 따라 1년 동안 지출하는 병원비를 정해놓고 그 이상액의 병원비를 지출하는 경우 건강보험공단에서 돌려받는 제도입니다.
 
소득에 비해 당해연도 병원비 지출이 과다한 경우, 국가에서 일부를 지원해 주는 제도입니다. 2024년도 본인부담상한액은 다음과 같습니다.
 

2024년도 본인부담 상한액 

연도	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2024년	87만 원	108만 원	167만 원	313만 원	428만 원	514만 원	808만 원
요양병원 입원일수 120일 초과	138만 원	174만 원	235만 원	388만 원	557만 원	669만 원	1,050만 원

 

연말정산 의료비 세액공제 범위 및 공제율

연말정산 의료비 세액공제 대상, 범위 및 공제율

 
 

환급 대상

본인부담상한제에서 부담하는 항목은 건강보험에서 보장하는 급여 치료 중에서 본인 일부 부담금입니다. 이해를 돕기 위해 병원비 구조를 간단히 살펴보겠습니다.
 

병원비 = 급여 + 비급여

 

● 급여 : 건강보험이 적용되는 항목, 일부본인부담 + 전액 본인부담

- 진찰료, 약제비, 입원비 등

- 환자는 일부 본인 부담금을 지불(진료비의 30~60%)

- 외래진료 시 의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급병원 60%

- 암이나 희귀 난치 질환자는 입원·외래, 병원규모에 상관없이 동일하게 5%,10%를 부담

 

● 비급여 : 환자가 전액 부담해야 하는 항목

- 치과보철료(골드크라운: 금니)

- 시력교정술(라식, 라섹)

- 도수치료

- 일반진단서 등

 
본인부담상한제에서 돌려받을 수 있는 금액은 급여 항목 중에서 일부본인부담 항목에 해당하는 치료비입니다. 선별급여, 임플란트, 2~3인 입원실, 추나요법 등은 환급 대상에서 제외됩니다.
 
정리하면, 국민건강보험에서 보장하는 급여항목 중 병원비로 지출한 일부본인부담금 총액이 정해 놓은 일정 금액을 넘는 경우 초과분을 돌려받을 수 있는 제도입니다.
 

본인부담상한액  분위 확인하기

분위	월별 지역보험료 구간	월별 직장보험료 구간
1	12,840 원 이하	56,330 원 이하
2	12,840 원 초과 ~ 14,840 원 이하	56,330 원 초과 ~ 71,160 원 이하
3	14,840 원 초과 ~ 19,780 원 이하	71,160 원 초과 ~ 80,510 원 이하
4	19,780 원 초과 ~ 19,910 원 이하	80,510 원 초과 ~ 92,120 원 이하
5	19,910 원 초과 ~ 38,930 원 이하	92,120 원 초과 ~ 106,750 원 이하
6	38,930 원 초과 ~ 64,260 원 이하	106,750 원 초과 ~ 126,510 원 이하
7	64,260원 초과 ~ 103,580 원 이하	126,510 원 초과 ~ 154,120 원 이하
8	108,580 원 초과 ~ 142,650 원 이하	154,120 원 초과 ~ 194,500 원 이하
9	142,650 원 초과 ~ 223,930 원 이하	194,500 원 초과 ~ 265,900 원 이하

 

10

223,930 원 초과

265,900 원 초과

 
예) 지역가입자로 월 보험료를 59,000 원을 내는 분의 경우는 6 분위에 속하고, 본인부담상환액이 313만 원에 해당합니다. 그러나 요양병원 입원일수가 120일을 초과할 경우 본인부담상환액이 388만 원으로 상향 적용됩니다.
 
따라서 본인이 속한 구역의 상환액 이상으로 의료비로 본인 일부 부담금을 지출한 경우, 그 초과된 부분의 금액을 돌려받을 수 있게 됩니다.
 

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신청 방법 

상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후급여로 구분됩니다. 

● 사전급여 : 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액('24년 808만 원)을 초과하는 경우, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 직접 청구하여 지급받는 것을 말함.

- 먼저 최고 소득자의 상한액을 기준으로 실시하고

- 추후 본인 소득에 맞게 환급

 

● 사후급여 : 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담한 경우, 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도

 
사후급여의 경우에는 1년간 지출한 병원비를 다음 해 8월에 정산해서 사후 환급금 지급 대상자에게 본인부담 초과금 지급신청 안내문과 신청서를 발송합니다.
 
2023년 분은 2024년 9월 02일부터 국민건강보험공단에 신청이 시작되었습니다. 본인이 신청하지 않으면 공단에서 알아서 지급하지 않습니다.
 
올해 지출한 병원비(24.01.01.~12.31)에 대한 환급금은 2025년 8월에 정산한 후 대상자에게 안내문과 신청서가 발송되고 대개 9월 초부터 신청이 가능합니다.
 

신청방법

안내문을 받은 지급대상자는 국민건강보험공단에 인터넷·팩스·전화·우편 등을 통해 본인명의의 계좌로 신청하면, 7일 이내로 지급이 완료됩니다.

 

☎ 1577-1000, 국민건강보험 홈페이지, 'The 건강보험' 앱

 
혹시 안내문과 신청서를 받지 못한 분들 중에서 작년 병원을 자주 다녔거나, 의료비 지출이 크다고 생각되시는 분들도 직접확인 해 보실 것을 권합니다. 아래 홈페이지에서 환급금 조회 / 신청을 선택하시면 본인이 환급 대상자인지 확인할 수 있습니다.
 
 

환급금 조회 및 신청하러 가기