2023년 4세대 실손보험의 주요 특징 이전 세대와 보상 차이

4세대 실손보험은 보험료 차등제가 도입되어 직전 1년간 비급여 지급 보험금을 기준으로 보험료를 할인하거나 할증받게 됩니다. 5단계로 구분하여 1단계는 할인, 2단계는 유지, 3단계는 100% 이상 할증, 4단계는 200% 이상 할증, 5단계는 300% 이상 할증이 붙게 됩니다. 또한 기존 실손보험과 달리 보장 내용도 축소되었습니다.

 

실손보험의 변천사

실손보험은 1999년 9월 1차부터 시작하여 2차 표준화단계를 거쳐 3차 착한 실손 그리고 2021년 7월부터 4세대 실손보험에 이르게 되었습니다.

1세대 구 실손보험

1999년 9월부터 2009년 10월 이전에 판매된 표준화 이전 실손보험. 자기부담금 없이 의료비 전액보장이 가능

2세대 실손보험

2009뇬 10월부터 2017년 3월까지 판매한 보험. 자기부담금이 10~20%로 낮았음

3세대 착한 실손보험

2017년 4월부터 2021년 6월까지 판매한 보험. 자기부담금 10%,     비급여 20%

4세대 실손보험

2021년 7월 이후 판매된 보험. 자기부담금 20%  비급여 30%.  (보험료는 상대적으로 낮아짐)

 

급여와 비급여

건강보험공단에서 의료비를 지원해 주는 항목을 급여라 칭하며 지원해 주지 않는 항목을 비급여라 합니다. 그리고 최종적으로 본인이 지불하는 금액을 자기 부담금이라고 합니다.

 

비급여의  종류

법정비금여	실비보험이 지급되는 비급여
임의비급여	실비보험이 지급되지 않는 비급여

위 표에서 보듯이 건강 보험이 적용되지 않는 비급여 항목도 신의료 기술평가위원회에서 인정된 치료인 경우에는 법정비급여로 분류되어  실비보험에서 특약으로 가입할 경우 보장받을 수 있습니다. 

☞대표적인 특약 : 도수치료, 체외충격파, 증식치료, 비급여 주사, 비급여 MRI

 

3세대와 4세대 실손보험의 차이

3세대 실손의료보험의 경우 주요 계약 내용에 급여와 일부 비급여 항목 (도수치료, 증식치료, 체외 충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI )을 따로 분류했다면, 4세대에서는 주계약에 급여 항목만 남겨 두고 모든 비급여 치료를 특약에 분류하고 있습니다. 따라서 비급여 부담이 증가한 것이 특징입니다.

 

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4세대 실손보험의 특징

일부 보험가입자의 과한 의료이용이 대다수 보험가입자의 보험료 부담으로 전가되면서 형평성의 문제가 생겼고, 보험사들은 누적되는 적자를 줄이기 위해  가입 심사를 강화하거나 실손보험 판매를 중지하는 일이 발생했습니다. 이러한 문제를 해결하기 위해 4세대 실손보험이 출시되었습니다.

 

보험료 차등제

가장 큰 특징은 보험료 지급 규모에 따라 보험료가 차등된다는 점입니다. 즉, 계약 갱신 전 1년간 비급여 지급보험금을 기준으로 보험료를 할인받거나 할증받는 방식입니다. 할인이나 할증은 매년마다 재평가되기 때문에 누적되지는 않습니다.

 

1등급	지난 1년간 지급된 보험금이 없을 경우	보험료 5% 할인
2등급	지급 보험료가 비급여로 100만 원 미만일 경우	할증료 없이 보험료 동일
3등급	지급보험료가 100~150만 원 미만일 경우	100% 할증
4등급	지급보험료가 150~300만 원 미만일 경우	200% 할증
5등급	지급보험료가 300만 원 이상일 경우	300% 할증

1세대	2세대	3세대	4세대
없음			할인	직전 2년간 보험금 지급이 없는 경우 1년 동안 10%할인
			할증	청구금액에 따라 차등(위 표 참조)

 

 

이렇게 비급여항목을 많이 사용할수록 보험료가 같이 오른다는 것입니다. 이는 실손보험을 이용하여 도수치료, 비타민 주사 등의 비급여 치료를 과다하게  진료받는 것을 방지하기 위함입니다.

 

세대별 차이점

참고로 1세대의 경우만 회사마다 보장내용이 다르고 표준화가 된 2세대부터는 모든 보험사가 보장내용은 동일합니다.

 

1. 경신주기 및 재가입주기

	1세대	2세대	3세대	4세대
갱신주기	3년 또는 5년	1년 또는 3년	1년	1년
재가입 주기	없음	13년 04월 이전 : 없음 13년04월 이후 : 15년	15년	5년

 

2. 보장한도

1세대	2세대	3세대	4세대
회사별, 가입시기별 상이함	입원 : 5천만 원 통원 : 30만 원(외래 25만 원 + 처방 5만 원)		입원 : 5천만 원 통원 : 20만 원 (** 비급여 연간 100회 한도)

 

3. 본인 부담금

1세대		2세대			3세대		4세대
입원	없음	15년 9월 이전	급여	10%	급여	10%	급여	20%
통원	5천원 또는 1만원		비급여	10%	비급여	20%	비급여	30%
		15년 10월 이후	급여	10%
			비급여	20%	통원시 최소 공제금액		통원시 최소 공제금
		통원시 최소 공제금	의원	1만원	의원	1만원	의원.병원	1만원
			병원	1.5만원	병원	1.5만원	상급/종합병원	2만원
			종합병원	2만원	종합병원	2만원	비급여	3만원

 

4. 비급여 3대 특약(MRI, 도수치료, 비급여주사)

 

1세대	2세대	3세대		4세대
입원/통원 의료비에 포함		도수치료/체외충격파	연 350만 원 (50회 한)	3세대와 동일
*예를 들어 도수치료를 통원해서 받는 경우 통원시 지불하는 자기부담금 5천원~1만원에  포함되어 추가 비용이 없음		비급여 MRI	연 300만 원	3세대와 동일
			본인 부담금 30%	3세대와 동일
			최소 2만 원 공제	최소 3만 원 공제
		비급여 주사료	연 250만 원 (50회 한)	3세대와 동일

 

5. 한방 병원/ 치과

1세대	2세대	3세대	4세대
상해의료비는 가능 지병의료비는 한방입원만 가능	급여는 보상, 비급여는 불가

 

6. 자동차 사고/ 산재보험

1세대	2세대		3세대	4세대
발생의료비의 50% 보장 (상해의료비)	16년 이전	40%	급여 : 90%, 비급여 : 80%	급여 : 80%, 비급여 : 70%
	16년 이후	급여 : 90% 비금여 : 80%

¶ 각 보상조건은 보험처리를 받지 않은 경우입니다.

 

 

7. 비응급환자 응급실 내원

1세대	2세대	3세대	4세대
보상가능	16년 이후 불가능	불가능

 

8. 치매

1세대	2세대	3세대	4세대
일부 회사만 가능	보상 가능

 

보험은 가입해서 그 납입금이 소멸되더라도 보험금을 탈 일이 없는 것이  가장 좋겠습니다. 그러나 만에 하나 중증 질환에 걸렸을 경우 가정 경제의 기반을 지킬 수 있는 효과 적인 수단이기에 큰 부담이 되지 않는다면 가입해 두는 것이 좋겠습니다. 특히 위의 내용 등을 잘 숙지하시고 보험가입 시 내용을 꼼꼼히 따져 보시고 가입해야겠습니다.